DECLARACIÓ RESPONSABLE BOMBOLLES DE CONVIVÈNCIA
DECLARACIÓ RESPONSABLE DE PERTINENÇA A UNA
“BOMBOLLA DE CONVIVÈNCIA”
EN/NA (Nom i cognoms)...................................................................................., amb DNI núm. .........................................., i domicili a (població) .......................................(Carrer)..........................................................., i amb núm. de telèfon ...................................., DECLARO SOTA LA MEVA RESPONSABILITAT:
Que les persones que m’acompanyen i que a continuació identifico amb el seu nom, cognoms i DNI, pertanyem a una “bombolla de convivència” segons la definició establerta a l’article 3 de la Resolució SLT/2983/2020, de 21 de novembre, i que “fa referència al grup de persones que conviuen sota el mateix sostre. Pot incloure també persones cuidadores i/o de suport imprescindibles per prevenir conseqüències negatives de l'aïllament social. El grup ha de ser tan estable com sigui possible”:
Nom i cognoms ……………………………………..... .......DNI núm. ....…………….
Nom i cognoms ……………………………………..... .......DNI núm. ....…………….
Nom i cognoms ……………………………………..... .......DNI núm. ....…………….
Nom i cognoms ……………………………………..... .......DNI núm. ....…………….
Nom i cognoms ……………………………………..... .......DNI núm. ....…………….
Nom i cognoms ……………………………………..... .......DNI núm. ....…………….
****, ……… de ……………………… 2020.
Signatura:
(INCLOURE CLÀUSULA SOBRE PROTECCIÓ DE DADES) CONSULTEU AMB EL VOSTRE ASSESSOR o AMB EL GREMI